Le Dr Leslie Hendeles a commencé à exhorter la Food and Drug Administration à rejeter un décongestionnant dans les médicaments contre le rhume alors qu’elle avait une tignasse de cheveux roux bouclés et que Bill Clinton venait de devenir président.
Face à l’opposition au médicament, le Dr Hendeles, alors âgé de 80 ans, s’est présenté en tant qu’expert pour témoigner devant les consultants de l’agence, avec des cheveux blancs et un aperçu de l’ingrédient qui a duré 50 ans.
Sa défense a culminé avec le vote unanime du comité consultatif mardi, lorsqu’il a conclu que le décongestionnant, un ingrédient courant dans les remèdes contre le rhume et la grippe, est inefficace.
Encouragés par la nouvelle, les consommateurs ont ouvert leurs armoires à pharmacie après avoir appris que le décongestionnant, la phényléphrine, figurait dans plus de 250 de leurs médicaments contre la congestion préférés, comme certaines versions de DayQuil, Sudafed, Tylenol et Theraflu. Et cette décision a semé une certaine confusion : les experts affirment que l’ingrédient fonctionne toujours dans les sprays nasaux, mais pas lorsqu’il est pris par voie orale sous forme de pilule ou de liquide.
Étant donné que le médicament est considéré comme sûr, les experts affirment qu’il n’est pas nécessaire de jeter les produits, qui contiennent d’autres ingrédients efficaces.
Rien ne changera immédiatement. Les responsables de la FDA doivent revoir la décision du comité, solliciter les commentaires du public et donneront très probablement aux fabricants de médicaments un certain temps pour modifier ou remplacer les ingrédients plutôt que de devoir faire face à la décision de vider les rayons des magasins de tant de produits de consommation de base. D’autres retards pourraient survenir si les entreprises contestaient les actions en justice. Et certains experts, notamment le Dr Scott Gottlieb, un ancien commissaire de la FDA, soutiennent depuis longtemps que la phényléphrine fonctionne, dans une certaine mesure. Certains défenseurs du médicament peuvent tenter de s’opposer à toute action visant à éliminer complètement le décongestionnant.
Mais comment la phényléphrine est-elle restée sur le marché si longtemps malgré des décennies d’études et de questions est une histoire complexe impliquant d’anciennes normes pharmaceutiques remontant à une loi signée par le président Kennedy, la prolifération des laboratoires de méthamphétamine utilisant quotidiennement des remèdes contre le rhume au cours des années 90 et même la pandémie.
Comme d’autres agences fédérales, la FDA peut agir lentement, parfois gênée par des règles désuètes et un fouillis de procédures réglementaires.
« Il ne fait aucun doute que la réglementation des médicaments en vente libre est enfreinte depuis de nombreuses années », a déclaré le Dr Joshua Sharfstein, ancien responsable de l’agence et vice-doyen de l’école de santé publique Bloomberg de Johns Hopkins. Les dernières mesures, a-t-il dit, indiquent que « l’agence vient tout juste d’enlever les menottes ».
On pourrait affirmer que le processus de dissection de la phényléphrine – un médicament utilisé pour dilater les yeux et calmer les hémorroïdes – a pris environ soixante ans. L’ère Kennedy avait marqué le début d’une nouvelle loi obligeant la FDA à évaluer l’efficacité d’un médicament au-delà des normes de sécurité existantes.
Ce n’est qu’en 1976 que la FDA a commencé à examiner les médicaments contre le rhume en vente libre, tels que la phényléphrine, en tant que classe de médicaments.
Mais au début des années 1990, le décongestionnant n’avait pas encore reçu l’approbation complète, et de longs retards avaient attiré l’attention du Dr Hendeles et d’un groupe de professeurs de pharmacie de l’Université de Floride.
Ils deviendraient la seule constante au cours des 30 dernières années de l’histoire de la phényléphrine en faisant pression sur la FDA pour qu’elle fasse quelque chose.
Le Dr Hendeles a publié sa première critique du médicament en 1993, soulignant que l’agence avait supervisé deux autres décongestionnants populaires qui étaient efficaces et un troisième qui ne l’était pas : la phényléphrine. Le médicament visait à rétrécir les vaisseaux sanguins et à éliminer la congestion nasale. Mais il a été détruit à l’estomac, écrit-il dans un journal médical. Cela signifiait que la plupart des médicaments n’atteignaient pas la circulation sanguine, et encore moins le nez.
Dans les années 2000, ce qui semblait être un problème sans rapport prenait de l’ampleur : les laboratoires illégaux de méthamphétamine dans les zones rurales de la côte ouest explosaient, tout comme l’abus de cette drogue illicite.
L’ingrédient de choix des cuisiniers de méthamphétamine était l’un des décongestionnants les plus courants sur le marché à l’époque, la pseudoéphédrine, que l’on pouvait trouver dans n’importe quelle pharmacie.
À cette époque, c’était l’un des deux décongestionnants disponibles pour soulager la congestion ; un tiers avait été retiré en 2000 après que des études l’aient lié à un accident vasculaire cérébral.
La crise de la méthamphétamine a conduit à l’adoption de lois étatiques et fédérales visant à limiter les ventes de produits contenant de la pseudoéphédrine, et les consommateurs devaient présenter une pièce d’identité et signer un registre pour l’acheter derrière le comptoir ou dans une armoire verrouillée d’une pharmacie.
Inquiètes de perdre des ventes, les entreprises fabriquant des médicaments contenant le populaire additif méthamphétamine se sont tournées vers la dernière option autorisée par la FDA : la phényléphrine.
Le Dr Hendeles s’est dit consterné de voir cet ingrédient présent dans les médicaments garnir les étagères des pharmacies, sachant que les patients se plaignaient du fait que cette substitution ne les aidait pas du tout.
Il a fait équipe avec un collègue, le Dr Randall Hatton, et ils ont creusé plus profondément, analysant les données utilisées dans les années 1970 pour l’approbation initiale du médicament.
Le Dr Hatton a mis au jour des notes de service soumises à la FDA dans les années 1960 et 1970, qui n’avaient pas été examinées par des pairs. Lui et ses collègues ont analysé les données à l’aide d’un logiciel d’analyse moderne et ont conclu que le médicament n’était pas meilleur qu’un placebo.
Au fur et à mesure que la recherche progressait, le Dr Hendeles a tenté de contacter la FDA, où il avait déjà été scientifique invité. Il n’était pas en train de percer, dit-il. Il s’est donc tourné vers le bureau du représentant américain Henry Waxman, un législateur croisé de Californie, pour obtenir de l’aide.
M. Waxman a envoyé quatre lettres, citant les conclusions des professeurs et implorant l’agence d’agir. « La FDA a le devoir de donner aux Américains les informations dont ils ont besoin afin qu’ils ne gaspillent pas leur argent durement gagné dans des médicaments qui ne fonctionnent pas », écrivait-il dans une lettre en 2006.
La FDA a répondu la même année, réitérant les conclusions de sa décision de 1976. La lettre suggère que si un consommateur n’obtient pas de soulagement grâce à la phényléphrine, « il a la possibilité de ne pas l’acheter ».
Le Dr Hendeles, indique la lettre, était libre de présenter une pétition à l’agence.
Et il l’a fait. Le Dr Hendeles a demandé une révision de la posologie et un examen de l’utilisation du médicament chez les enfants. Cela a conduit à une audience publique consultative de la FDA en 2007. La Consumer Healthcare Products Association, le groupe commercial représentant les fabricants de médicaments en vente libre, a soutenu que le médicament était efficace.
Le Dr Hendeles a rappelé ce qu’il considérait comme un témoignage crucial. Les représentants de Schering Plough, alors fabricant de Claritin-D, qui contenait de la pseudoéphédrine décongestionnante limitée, ont déclaré aux consultants qu’ils avaient étudié son rival, la phényléphrine, et constaté qu’elle n’avait aucun effet. Les publicités de la société dans les journaux vantaient sa « démarche audacieuse » visant à maintenir la « formule puissante » de Claritin-D, note une lettre de M. Waxman.
Cependant, le comité consultatif a voté à 11 voix contre 1 que « les preuves soutiennent » que la phényléphrine « peut être efficace » et a appelé à davantage de recherches.
Huit années se sont écoulées.
Ensuite, le Dr Hendeles et ses collègues se sont jetés sur une étude réalisée par Merck, qui avait acquis Schering Plough. L’entreprise a testé le médicament à la dose autorisée et à quatre fois la dose et a constaté une fois de plus qu’il ne soulageait pas les symptômes. Merck a également financé une étude sur une formule à libération lente.
Mais ce mal de tête tenace – la congestion – n’a pas bougé.
(En 2014, Merck a vendu Claritin-D, qui contient toujours de la pseudoéphédrine, à Bayer.)
Les pharmaciens de Floride ont demandé une interdiction à l’agence, utilisant la dernière étude comme munition. Mais leurs efforts ont été entravés par ce que de nombreux anciens responsables de l’agence ont décrit comme une division administrative assiégée, qui comptait en 2018 31 membres du personnel.
Le personnel a dû suivre « un processus obscur qui a menotté l’agence et n’a fourni que des ressources insuffisantes pour éliminer un arriéré », a déclaré le Dr Peter Lurie, qui a été commissaire associé à l’agence jusqu’en 2017.
L’équipe de Floride s’est heurtée à un autre obstacle : le Dr Gottlieb, commissaire de 2017 à début 2019, avait travaillé à l’agence lors du précédent audit.
Après le vote de cette semaine, dans les messages sur X, anciennement connu sous le nom de Twitter, le Dr Gottlieb a qualifié la décision du panel de « honte », affirmant que la phényléphrine « était considérée comme faiblement active lorsque nous avons examiné la question vers 2005/06. Il n’existe peut-être désormais aucune option viable, abordable et accessible permettant aux consommateurs d’obtenir un allègement progressif. Il n’a pas répondu à une demande de commentaire.
La législation sur la pandémie a élargi le personnel de l’agence et a remanié les procédures de la FDA pour les médicaments en vente libre afin que les décisions soient davantage alignées sur celles de la division des médicaments sur ordonnance.
Peu de temps après, l’équipe de la FDA s’est penchée sur des problèmes de longue date liés au décongestionnant, en produisant un examen approfondi de 89 pages sur la phényléphrine que le comité consultatif a analysé comme base de sa décision. (Le rapport de l’agence a confirmé les conclusions du Dr Hendeles et de ses collègues, et a également noté des erreurs évidentes dans certaines données des années 1970 qui ont conduit à l’acceptation initiale du médicament.)
«C’était une joie à lire», a déclaré le Dr Hendeles.
Lorsqu’il a témoigné devant le panel plus tôt cette semaine, le Dr Hendeles a parlé d’une étude de 1971 impliquant des masques de plongée modifiés pour mesurer la congestion nasale – la première à découvrir que la phényléphrine est un raté.
D’autres organisations, dont Public Citizen, l’American College of Clinical Pharmacy et le National Center for Health Research, ont également exhorté le comité à abandonner l’ingrédient. L’association industrielle a fait valoir que l’ingrédient était efficace et que de faibles niveaux dans le sang n’annulaient pas son effet. Un communiqué de Kenvue, une spin-off de Johnson & Johnson, a déclaré que les produits contenant de la phényléphrine représentent une petite partie de son activité et qu’elle vend des produits froids sans elle.
Lorsque les consultants de l’agence ont voté par 16 voix contre 0, le Dr Hendeles était aux anges. « Rien n’a été aussi excitant et exaltant que voter », a-t-il déclaré.
Les avocats représentant les personnes ayant acheté des médicaments contre le rhume et la grippe contenant de la phényléphrine annoncent déjà des poursuites contre les fabricants de médicaments, arguant que les sociétés savaient que le décongestionnant était inutile.
Pour l’instant les produits restent dans les rayons. « Nous nous sentons justifiés pour quelque chose sur lequel nous travaillons depuis longtemps », a déclaré le Dr Hatton. “Mais ce n’est pas fini.”